اعتلال الكلية السكري

 

الكلية والسكري

الدكتور علي ياسين

اعتلال الكلية السكري

Diabetic Nephropathy

هناك أربع اختلاطات كلوية للداء السكري:

  • الانتانات البولية والتهاب الحويضة والكلية السكري.
  • النفروز.
  • التنخز الحليمي.
  • تصلب الكبب السكري واعتلال الكلية السكري.

اعتلال الكلية السكري

Diabtic Nephropathy

  • الاعتلال الكلوي السكري السبب الأول لقصور الكلية في الولايات المتحدة ، حيث يصل ثلث إلى نصف من مرض الداء السكري المعتمد على الانسولين إلى المرحلة النهائية من القصور الكلوي ESRO .
  • كلفة العلاج تصل لأكثر من 2 بليون دولار في العام.

التعريف : سريرياً :

ظهور بيلة ألبومين دقيقة أو اعتلال كلية صريح عند مريض مصاب بالسكري بدون سوابق أو علامات لمرض كلوي آخر.

التطور:

يكون تدريجياً يمر بعدة مراحل بدءاً من فرط الرشح إلى القصور الكلوي النهائي . وهذه المراحل المتعددة تكون متداخلة حيث يمر بمرحلة تحت سريرية غير قابلة للكشف سريرياُ فيها بيلة الأليومين الدقيقة (30-300 ملغ/اليوم) إلى اعتلال الكلية الصريح تصل فيه البيلة البروتينية لما يتجاوز 300 ملغ/اليوم والتصنيف التالي يشمل السكري المعتمد وغير المعتمد على الأنسولين.

المرحلة الأولى:

تتميز بضخامة كلوية مع زيادة في معدل الرشح الكبي لأكثر من 120 مل/د وهذا الشكل هو المرحلة الباكرة لمرضى الكلية السكري وهي عكوسة في حال ضبط السكر بشكل جيد وكذلك عوامل الشدة والخطورة الأخرى.

المرحلة الثانية:

اعتلال الكلية السكري البدئي:

  • يتطور بعد 2-10 سنوات.
  • الضخامة الكلوية موجودة.
  • معدل الرشح الكبي يعود للطبيعي.
  • رشح الألبومين قد يكون طبيعياً ولكنه يزداد في حالات الشدة.

المرحلة الثالثة:

  • الكلية تعود للحجم الطبيعي.
  • معدل الرشح الكبي طبيعي.
  • البيلة البروتينية المجهرية واضحة بين 20-200 ميكروغرام/د (كلما ارتفع حجم البيلة البروتينية كلما تناقص معدل الرشح الكبي.
  • وفي هذه المرحلة قد يشاهد ارتفاع طفيف في التوتر الشرياني.

المرحلة الرابعة :

  • صورة واضحة من اعتلال الكلية السكري.
  • بروتين بول أكثر من 500 ملغ/24 ساعة مستمرة.
  • معدل الرشح الكبي يتناقص.
  • العرض الطاغي ارتفاع الضغط الشرياني.

المرحلة الخامسة:

  • قصور كلوي واضح – ضمور كلوي.
  • معدل الرشح الكبي أقل من 20 مل/د ويصل بين 10-0 مل/د .
  • ارتفاع ضغط شرياني بفرط الحجم ولا يستجيب إلا للتحال.
  • ليس هناك من تقدير وثيق للزمن الذي يتطلب الوصول إلى قصور نهائي ولكن يقدر وسطياً بـ 15-17 سنة.

*- مهم : إذا لم تحدث البيلة البروتينية الواضحة خلال 25 سنة عند سكري معتمد على الأنسولين فإن احتمال حدوث اعتلال الكلية السكري يبدأ بالتناقص .

*- مهم : احتمال الخطورة للاختلاطات القلبية الوعائية عند سكري مصاب باعتلال كلية أعلى بحوالي 30-40% مقارنة مع سكري بدون اعتلال.

الاستقصاء:

  • الهدف من إجراء اختبارات تقصي الكلية السكري:
  • تأخير أو منع فقد الوظيفة الكلوية أطول فترة ممكنة من خلال الكشف الباكر الذي يقود إلى :

*- ضبط عوامل الشدة والخطورة التي تسيء للوظيفة الكلوية.

*- تدبير الاختلاطات .

ولذلك يجب إجراء:

  • تقصي لبيلة الألبومين الدقيقة باستعمال اختيار بول عشوائي لتحديد معدل الألبومين / كرياتنين (ACR) .
  • تقصي البيلة البروتينية باستعمال الشريط الكاشف على عينة البول سواءً في المخبر أو العيادة لتقصي المرض الكلوي غير السكري.

ب- معايرة البروتين في بول 24 ساعة هي الفحص الأكثر أهمية ويجب إجراءها بفاصل زمني يختلف حسب درجة الاعتلال.

مع مرور الوقت يتطور الاعتلال الكلوي ليصبح   البومين البول أكثر من 300 ملغ/اليوم يعادل نسبة البومين / كرياتين أكثر من 20 ملمول عند الرجال، وأكثر من

8 ملمول عند النساء.

أما بالنسبة لبيلة الألبومين الدقيقة /البومين بول 30-300 ملغ/اليوم يعادل نسبة البومين/ كرياتين بين 2-20 ملمول/ رجال و 2.8-28 ملمول /نساء.

ملاحظة أولى :

عند إجراء الاختبارات يجب الانتباه لحالات غير الاعتلال السكر التي ترفع ACR أو البيلة البروتينية – مثل :

  • التمارين الرياضية المجهدة الحديثة.
  • قصور القلب الاحتقاني.
  • الدورة الطمثية.
  • ارتفاع الحرارة.
  • انتانات الطرق البولية.
  • ارتفاع الشغط الشديد.

ملاحظة ثانية:

لتأكيد بيلة الألبومين يعتمد إيجابية فحصين من ثلاثة بفاصل بين أسبوع وشهرين للفحصين المؤكدين.

ملاحظة ثالثة:

  • ينبغي عدم الاعتماد على معايرة الكرياتين المصلى لوحده كمشعر الوظيفة الكلوية ، حيث قد يفقد المريض أكثر من 50% من تصفية الكرياتين قبل أن يبدأ الكرياتين بالارتفاع.
  • قد يبقى المريض غير عرضي إلى أن يفقد أكثر من 75% من الوظيفة الكلوية.

ملاحظة رابعة:

  • نظراً لأهمية تحديد درجة الأذية الكلوية في بعض الحالات والظروف :
    • اختيار الأدوية وجرعاتها.
    • استعمال مواد التصوير الظليل.

فإن الأفضل إحالة المريض إلى طبيب الكلية في الوقت المناسب لإجراء الاختبارات الإضافية إذا لزم الأمر.

كما يجب إجراء تصفية الكرياتين مرة سنوياً عند مريض سكري بدون اعتلال، ومرة كل 6 (ستة شهور) عند سكري مع اعتلال.

الاستراتيجية الأساسية للعلاج:

  • ضبط سكر الدم والخضاب الغلوكوزي:

*- المعالجة الشديدة بالأنسولين.

*- المراقبة البيتية (المنزلية للسكر الدموي).

II- ضبط ارتفاع الضغط الشرياني.

III- ضبط الضغط داخل الكلية.

  • سكر الدم الطبيعي.
  • حمية ناقصة البروتين.
  • ACE و ARBS .
  • حاصرات الكلس.

IV- ضبط شحوم الدم والامتناع عن التدخين .

ضبط الضغط الشرياني:

حالما يتم التشخيص فإن الضبط الجيد للضغط يحد من ترقي الاعتلال. الهدف هو الوصول إلى ضغط أقل أو يساوي 130/80 .

أدوية الخط الأول:

  • حاصرات الأنزيم القالب ACEI .
  • مضادات مستقبل الأنيوميسن ARBS2 . هي المفضلة حتى في غياب ارتفاع الضغط الشرياني لأنها تنقص من البيلة البروتينية.

أدوية اخط الثاني للحماية الكلوية هي : حاصرات أقنية الكالسيوم Non dihidropyridine مثل ( ديلتيازيم و فيراباميل).

في الداء السكري نمط I (الأول) : أظهرت حاصرات الأنزيم قوتها وقدرتها في انقاص بيلة الألبومين ومنع تدهور الاعتلال الكلوي نحو الأسوأ.

  • بينما أظهرت حاصرات الأنجيوتسين 2 ARBS2 الفعالية نفسها في مرضى السكري النمط 2 الثاني .
  • هل يمكن المشاركة بين ACEI و ARBS بشكل آمن عند الضرورة نعم.
  • عند وجود اختلاط على ACEI يمكن استبداله بـ حاصر الأنجيوتسين (السعال مثلاً أو عدم التحمل).

عند استعمال هذه الأدوية يجب:

  • معايرة الكرياتين والبواتسيوم بعد أسبوع إلى أسبوعين من بدء الاستعمال.
  • ويجب استمرار المراقبة الدورية عند ارتفاع قيم البوتاسيوم والكرياتين فوق الحد المخبري الطبيعي حتى يتوقف الارتفاع.

التقييم : ارتفاع خفيف إلى متوسط الشدة في بوتاسيوم المصل.

التدبير: – حمية خالية البوتاسيوم.

  • إمكانية استعمال المدرات غير الحافظة للبوتاسيوم.
  • إنقاص جرعة ACEI و ARBS أو إيقافها.

متى يتوقف استعمال هذه الأدوية : إذا تجاوز ارتفاع الكرياتين 30% أو كان ارتفاع البوتاسيوم شديداً يجب التفكير باستعمال أدوية الخط الثاني.

ملاحظة: يجب البدء باستخدامها بحذر عندما تكون تصفية الكرياتين أقل من 30 مل/د .

  • عندما يتعذر استخدام أدوية الخط الأول يمكن استعمال أدوية الخط الثاني من حاصرات أقنية الكالسيوم (مثل الديليتازيم والفيراباميل ) مع الانتباه للمراقبة السريرية خوفاً من تطور بطء نبض.
  • مراقبة المرضى من إمكانية حدوث هبوط ضغط.
  • إجراء معايرات دورية للبيلة البروتينية ونسبة البومين / كرياتين بعد 3 شهور من بدء استخدام هذه الأدوية لمراقبة تطور ودرجة الوقاية الكلوية الحاصلة

الخلاصة والتوصيات:

*- إن ضبط سكر الدم بشكل جيد في كلا النوعين من الداء السكري الأول والثاني أفضل طريقة للوقاية من بدء الاعتلال الكلوي وتأخر تطوره.

*- إجراء تحليل كرياتين الدم + التصفية مرة كل سنة في حال عدم وجود بروتين في البول مرة كل ستة أشهر في حال وجوده ويفضل كل 3 أشهر.

*- يجب إجراء معايرة ACR مرة في السنة بعد مرور خمس سنوات على بدء النمط الأول للسكري ومباشرة عند تشخيص النمط الثاني ثم مرة سنوياً.

*- العلاج الواقي للوظيفة الكلوية ضروري حتى في غياب ارتفاع الضغط تعطى حاصرات الأنزيم ACEI لمرضى النمط الأول وتستعمل ARBS عند عدم تحمل ACEI .

*- يعطى ACEI أو ARBS في النمط الثاني من بيلة بروتين بغية إنقاصها مع تصفية كرياتين أكثر من 60 مل/د بينما يعطي ماصرات الأنجيوتسين II في حال السكر من النمط الثاني وتصفية تساوي أو أقل من 60 مل/د.

*- يجب مراقبة الكرياتين والبوتاسيوم خلال اسبوعين من بدء العلاج وبعدها بشكل دوري.

*- تستعمل حاصرات الكالسيوم / من زمرة Nondihyohopyridine في حال عدم إمكانية استعمال الأدوية السابقة.

بكل الأحوال يفضل إحالة المريض إلى طبيب الكلية عند ظهور علامات اعتلال كلية أو ارتفاع كرياتين الدم أو ارتفاع بوتاسيوم مزمن.

مديرية صحة اللاذقية – المكتب الإعلامي

2016/5/16


اترك تعليق

البريد الالكتروني الخاص بك لن يتم نشره

الحقول المطلوبة معلمة ب *